SDHに関する問診シートver3

氏名　日付

1.規則正しい生活を送れていますか。
2.この1年で、家計の支払い(税金、保険料、通信費、電気代など)に困ったことがありますか。
3.生活の困りごとを気軽に頼める相手がいますか。
4.この1年間に、給与や年金の支給日前に暮らしに困ることがありましたか。
5.家族や親戚と会話や連絡する機会はどのくらいありますか。
6.仕事や趣味などで外出することがありますか。
7.友人・知人と会話や連絡する機会はどのくらいありますか。
8.家事や子育て、介護などが大変な時がありますか。

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0:無回答、1:注意、2:要注意、3:やや良、4:良